Felbukkant térdízület mit tegyen

Kondicionálás és expektancia, placebó jelenségek. Bevezetés A placebo hatás az orvosok és a laikusok körében is közismert és nagy érdeklődéssel övezett jelenség. Az utóbbi évtizedekben azoknak a kutatásoknak a száma is megsokszorozódott, amelyek a placebo hatás mértékét és felbukkant térdízület mit tegyen mechanizmusait az evidencia-alapú orvostudomány eszközeivel igyekeznek feltárni.

Míg például a hatvanas években csakaddig a től ig tartó időszakban már több mint 56 ezer idevonatkozó publikáció jelent meg Fenyvesi, Mára már jó néhány adat igazolja, hogy többek között a szívelégtelenség, a gyomorfekély, a Crohn-betegség, ízületi fájdalom gyermekgyógyászatban asztma, a Parkinson-kór, a depresszió vagy éppen a hétköznapi meghűlés egyaránt jól reagál a placebo kezelésekre Bensing és Verhaul, ; Barrett és mtsai, ; Köteles, Mindezek ellenére arról, hogy pontosan mit is nevezünk placebo hatásnak, és hogyan képes például egy hatóanyag nélküli tabletta terápiás hatás kiváltására, még mindig sokszor egymásnak ellentmondó.

Ez a fejezet röviden összefoglalja a kurrens szakirodalomban fellelhető tudásanyag néhány alapvetőnek tekintett, idevonatkozó elemét. Természetesen a terület kutatói között is rengeteg vita zajlik, ezért az e fejezetben leírtak leginkább abban segíthetik az olvasót, hogy egyfelől könnyebben követhesse felbukkant térdízület mit tegyen placebo hatással kapcsolatos, aktuális kutatásokat, másfelől pedig hogy alaposabban utánagondolhasson azoknak a kérdéseknek, amelyek az orvoslás e meglepő jelenségét érintik.

A placebo rövid története 2. Ez az állítás annyiban triviálisnak tűnik, hogy a mai tudásunk alapján számos régebben használt terápiáról azt kell feltételeznünk, hogy az esetleges eredményességük kizárólag az általuk előidézett placebo effektusnak volt köszönhető.

A hajós Nyolc és fél perccel azután, hogy a fellegektől mélysötét ég alatt a háborgó tengeren sziklának ütközött hajója, a kapitány még mindig mozdulatlanul állt a hídon, fülébe zúgott a morajlás, az emberek kétségbeesett üvöltése, az első tiszt rikoltó parancsszavai és a mentőcsónak csigájának éles csikorgása. A hajó mindegyre csak süllyedt, a léken beözönlő víz féloldalra döntötte, de a kapitány erős marokkal kapaszkodott a rézveretű kormányba, s állt szálfaegyenesen, dermedten mindattól, ami történt.

Az viszont már kevésbé közismert, hogy a placebo kezelések tudatos alkalmazása is évezredeken keresztül elterjedt és elfogadott gyakorlata volt az orvosi praxisnak. E platóni szöveghely nem csak azt sugallja, hogy a betegek megtévesztése a placebo hatás kiváltása érdekében elfogadott gyakorlat volt a korabeli orvosok körében, de azt is, hogy mindez többé-kevésbé még köztudott is volt az ókori Athénban. A cukorból vagy kenyérbélből készült tabletták felbukkant térdízület mit tegyen terápiás céllal a huszadik századig nem is tartották etikátlannak, hiszen az orvos-beteg kapcsolat hagyományos és sokáig jól működő, úgynevezett paternalista modellje nem követelte meg a páciens megfelelő tájékoztatását, viszont nagyon is megkövetelte, hogy az orvos tegyen meg mindent a gyógyítás érdekében, méghozzá úgy, hogy eközben a lehető legkevesebb ártalmat okozza a betegnek.

A hagyományos orvosi etika követelményei és a terápiás repertoár korabeli szűkössége alapján azt is feltételezhetjük, hogy az orvosok a huszadik század előtt igen gyakran nyúltak a megtévesztés eszközéhez a jobb gyógyulási eredmények elérése végett. Ezt néhány dokumentum világosan alá is támasztja.

Ismét felbukkant a H1N1

Casper Wistar-nak, A későbbiekben természetesen hivatalos becslések és felmérések is születtek arról, hogy az orvosok térd sérülés és kezelés gyakorisággal használtak fel placebo eszközöket a gyógyítás során.

Vagyis még a huszadik század közepén és egy olyan fejlett országban is, mint Anglia, az orvoslás bizonyos területein a terápiák közel fele a betegek megtévesztésén alapult. Ugyanakkor azt is fontos megemlíteni, hogy nem csak a korabeli orvosi etika miliője, illetve a terápiás lehetőségek korlátozottsága vezetett ahhoz, hogy az orvosok évezredekig tudatosan és szisztematikusan alkalmaztak placebo terápiákat, hanem ehhez az orvosok személyes tapasztalata is kellett a placebo kezelések potenciális eredményességéről.

Az orvoslás története során a gyógyítók rendszeresen találkoztak azzal a jelenséggel, hogy számos esetben mímelt eljárások a tünetek tényleges enyhüléséhez vezetnek. Ennek illusztrálására álljon itt egy részlet Horatio C. Ez volt ez ideáig az egyetlen dolog, ami segíteni tudott nekem. Wood, ; idézi Brody, A kifejezés orvosi szövegkörnyezetben csak a A szó eredete az ókorig, az Ószövetség latinra történő fordításáig nyúlik vissza. Az Ószövetségben található E zsoltár-részlet viszont az ókorban a keresztény temetkezési liturgiák nélkülözhetetlen részévé vált, amelynek során az elhunyt nevében kántálták ezt a mondatot, elsősorban az elhunyt rokonainak vigasztalására.

Mivel a temetkezési szertartásokért később gyakran fizetni is kellett, ezért a felbukkant térdízület mit tegyen a vigaszt nyújtó, de nem feltétlenül teljesen őszinte beszédekre azt mondták, hogy felbukkant térdízület mit tegyen placebót énekel Evans, Az első dokumentum, amelyben az orvosi szaknyelv részeként jelenik meg a placebo terminus, William Cullen, az edinburghi orvoskaron oktató, híres skót orvos előadás-jegyzeti közt található lásd 1.

Az re datálható szövegben Cullen egy esetet ír le, amikor is egy gyógyíthatatlan betegnek úgynevezett nem tiszta placebót írt elő kezelésként.

Nem tiszta placebóról akkor beszélünk, amikor egy valódi hatóanyagot tartalmazó készítményt az orvos egy olyan betegségre alkalmaz, amelyre nézve az adott szer hatástalan, például amikor antibiotikumot ír fel az orvos vírusfertőzésre. A nem tiszta placebo nem tévesztendő össze az aktív placebóval, amely egy olyan hatástalan készítmény, amely azonban tartalmaz bizonyos mellékhatások kiváltására alkalmas kémiai összetevőket például hánytatót.

Cullen az említett jegyzetében azt is elmondja, hogy felbukkant térdízület mit tegyen nem tiszta placebót részben kísérleti jelleggel, részben pedig a tünetek enyhítése végett adta a betegnek Andersen, A huszadik században kerül bevezetésre a nocebo, illetve a nocebo hatás terminus, amellyel az orvosi kezeléseknek azokat a káros gyógyszerek csontritkulás kezelése jelölik, amelyek nem a terápiák fizikai-kémiai jellemzőinek köszönhetőek.

Ide sorolható például az, amikor a teljesen hatástalan placebo tabletták szedését követően a páciensek mellékhatás-szerű tüneteket tapasztalnak. A placebo hatás és az orvosi kutatás 3. A placebo terápiák megjelenése a tudományos kutatásban A huszadik század második feléig ritkán fordult elő, hogy placebo kezelést azért alkalmazzanak betegeken, hogy ennek segítségével egy új terápia hatékonyságát mérjék fel a placebo kezelés és a vizsgált, új gyógymód hatékonyságának összehasonlításán keresztül.

Még a huszadik első felében is többnyire elegendő volt, ha egy-egy új terápiás eszközt gyógyszert vagy sebészi eljárást több elismert ízületi törésgél kipróbált a betegeken, és amennyiben az orvosok pozitív visszajelzést adtak a tesztelt terápia eredményességéről, akkor azt széles körben elkezdték használni Evans, ; Brody, Úgynevezett kontroll-csoportot tehát ritkán alkalmaztak az orvosi kutatásokban, és olyankor is inkább egy már régebb óta sikeresnek tekintett kezeléssel hasonlították össze az új eljárást, vagy esetleg nem kezelt betegek gyógyulási arányait vették alapul.

Már itt érdemes leszögezni, hogy bár sokszor összekeveredik a kettő, a spontán gyógyulás nem azonos a placebo hatás kiváltotta gyógyulással vagy tünet-enyhüléssel lásd még 4.

Pál apostol szigetei

A huszadik század as és es éveiben viszont egy hatalmas átrendeződés zajlott le a placebo hatás orvosi alkalmazásának területén. Egyfelől ekkor kezdődött meg a placebo terápiák kiszorulása a gyógyító tevékenységből, ami részben az orvoslás ekkor kialakuló, új etikai paradigmájának volt köszönhető. A beteg autonómiájának a tiszteletben tartása, amely alapvető követelményként jelent meg ebben az új és mindmáig érvényes etikai paradigmában, egész egyszerűen összeegyeztethetetlennek bizonyult a placebo hatás kiváltásának hagyományos módozatával, a beteg tudatos megtévesztésével.

Mindez persze nem jelenti azt, hogy az orvosok teljesen elvetették volna a hagyományos értelemben vett placebo kezelések alkalmazhatóságát. Felmérések mutatják, hogy a gyógyítás számos területén mindmáig rendszeresen előfordul, hogy nem-tiszta placebót, például vitaminokat, antibiotikumokat vagy nem vény-köteles fájdalomcsillapítókat adnak a betegnek az orvosok azzal a céllal, hogy olyan tüneteket enyhítsenek, amelyekre ezek a készítmények egyébként nem alkalmasak.

Egy ban publikált felmérésben például a kérdőíveket visszaküldő amerikai belgyógyász és reumatológus közel fele számolt be placebo terápiák rendszeres használatáról Tilburt és mtsai, Az felbukkant térdízület mit tegyen történetéből ismert, korábbi gyakorlathoz képest azonban az imitált kezelések szerepe a gyógyítás kontextusában jelentősen háttérbe szorult. Ezzel egy időben azonban, vagyis szintén a huszadik század as és es éveiben, a placebo hatás felhasználása felbukkant térdízület mit tegyen orvosi kutatás területén központi jelentőségre tett szert.

Erre az időre tehető ugyanis, hogy a kutatások alapvető módszertani követelményévé vált az összehasonlító vizsgálatok használata, és ezzel együtt széles körben elfogadott lett az a nézet, amely szerint egy gyógyszer vagy gyógyító eljárás elvileg csak akkor tartható hatékonynak, amennyiben statisztikai módszerekkel kimutathatóan hatékonyabbnak bizonyul, mint a rá jellemző placebo hatás. A tudományos kutatás céljából végzett placebo kezelések tényleges elterjedéséhez sok tényező járult hozzá, egy orvos, Felbukkant térdízület mit tegyen Beecher munkásságát azonban itt mindenképpen meg kell említeni.

Beecher a Harvard egyetemen oktató aneszteziológus volt, aki a II. A háború vége felé az olasz fronton többször előfordult, hogy a morfin készletek kimerültek, és hathatós fájdalomcsillapítás nélkül kellett sebészi beavatkozásokat felbukkant térdízület mit tegyen.

A meniszkárosodás okai

Az egyik ilyen esetben egy különösen súlyos sérüléssekkel rendelkező katonát kellett ellátni, és félő volt, hogy a fellépő kardiovaszkuláris carpal artrosis és kezelése következtében el fogják veszíteni a sebesültet. Ekkor támadt az egyik ápolónőnek az az ötlete, hogy adjanak be fiziológiás sóoldat injekciót a betegnek, és sugallják azt, hogy morfint használnak. Beecher képzett altatóorvosként megdöbbenve tapasztalta, hogy az imitált kezelés nagyjából olyan hatékonyan csillapította a sérült fájdalmait, mintha tényleg morfint használnak volna.

Később ezt a trükköt a frontkórházban többször sikeresen megismételték, ami Beechert végül arra sarkallta, hogy a háború után, a Harvard egyetemen kutatásokba kezdjen a jelenség tanulmányozására. Beecher maga is levonta tanulmánya konklúzióit, és az egyik első orvos és kutató volt, aki hitet tett amellett, hogy a tudományos megbízhatóság érdekében a placebo kontroll-csoport használata többnyire elkerülhetetlen az orvosi kutatások során Evans, A randomizáció azt jelenti, hogy valamilyen véletlen-generátor dönti el az egyes betegekről, hogy a vizsgált eljárást fogják-e rajtuk alkalmazni vagy pedig placebo kezelést kapnak a klinikai vizsgálat során, azaz hogy a vizsgálati csoportba vagy pedig a placebo kontroll-csoportba lesznek-e besorolva.

A randomizáció azért szükséges, mert az biztosítja a legnagyobb valószínűségét annak, hogy a vizsgálati és a kontroll-csoport között egyenlően lesznek elosztva mindazok a még nem ismert felbukkant térdízület mit tegyen, amelyek hatással lehetnek az eredményekre például az alanyok bizonyos genetikai sajátosságai.

Súlyos térdfájdalom, amely megakadályozza, hogy a beteg normálisan járjon. Ha a kürt sérült, az ember nehezen hajlik el a lábát, az elülső - a hajlításhoz leszakított rész A kórosan megváltozott meniszkusz vagy annak fragmense teljesen leválasztódik a kapcsolódási pontjától A leválásból származó ízületi egér az ízületi üreg mentén vándorol, gyakran a térdízület blokádját okozva. Az ember súlyos fájdalmat és korlátozott mozgékonyságot okoz a térdében hipermobilitást Nyilvánvaló, hogy mindkét meniszci abnormális mozgékonyságot okoz, melyet a térd keresztirányú ligamentuma felszakadása okoz Fájó térdfájdalom, amelyet súlyosbít a séta, futás, guggolás, lejtőn lépcső és egyéb fizikai aktivitás hólyag A patológiát a folyadékkal töltött üreg meniszkusz porcában történő kialakulása jellemzi Hosszú ideig tünetmentes lehet. Amikor a ciszta térdreped, általában éles fájdalom jelentkezik A meniszkusz könnyek traumatikusak és degeneratívak. Ez utóbbi megjelenését általában fájó fájdalom, merevség és kellemetlen érzés előzte meg a térdében több hónapig vagy akár felbukkant térdízület mit tegyen is.

A kettős-vak próba pedig azért lényeges, mert segít kiszűrni mind a betegek, mind pedig a vizsgálatot lebonyolító orvosok szubjektív attitűdjeit a kísérletekből. A kettős-vak módszer ugyanis azt jelenti, hogy sem a betegek, sem az orvosok nem tudják, hogy melyik beteg kapja a kontroll, és melyik beteg kapja a vizsgált kezelést.

Ez főképpen gyógyszer-kísérletek esetén megvalósítható, hiszen akkor az osztályon dolgozó személyzet csak annyit tud, hogy melyik betegnek melyik dobozból kell gyógyszert adni, de azt nem tudja senki, csak a vizsgálat szervezője, hogy felbukkant térdízület mit tegyen dobozokban milyen hatóanyagot tartalmazó tabletták vannak.

Az a tény, hogy elmúlt fél évszázadban az orvostudományi kutatások során tömegesen részesítették placebo terápiában a résztvevőket, két jelentős következménnyel járt, amelyeket már csak azért is fontos megemlíteni, mert ezek a következmények tehetőek felelőssé néhány olyan félreértésért a placebo hatással kapcsolatban, amelyek mindmáig még a tudományos közgondolkodásban is jelen vannak.

Az egyik ilyen következmény az volt, hogy a placebo hatás a terápiás hatástalanság szinonimájává vált Kaptchuk, ; Miller és Kaptchuk, Vagyis a placebo kezelések terápiás ereje leértékelődött, amiben az a paradoxon, hogy pontosan azért kellett a placebo kontrollcsoportos vizsgálatokat az orvostudományba bevezetni, mert a placebo hatás némely esetben olyan erős, hogy még ha igazán hatékonynak is tűnik egy terápia, akkor is indokoltan áll fenn a gyanú, hogy mindez valójában placebo hatáson alapszik.

A placebo hatás széleskörű kutatási alkalmazásának a másik következménye az lett, hogy a placebo hatás mértékére vonatkozóan megalapozatlan adatok váltak mértékadóvá. Ez abból eredt, hogy többnyire azokkal a gyógyulási eredményekkel azonosították a placebo hatás erejét, amelyeket a klinikai vizsgálatok placebo kontrollcsoportjainál mértek, ami viszont többszörös módszertani tévedés Miller és Rosenstein, ; Miller és Kaptchuk, Egyfelől amikor a klinikai vizsgálatok során a betegek egy csoportja placebo kezelést kap, akkor ezt hiába követi időben az így kezelt betegek egy részének a gyógyulása, ebből nem következtethetünk arra, hogy oksági reláció is fennáll a placebo kezelés és a megfigyelhető gyógyulási arány között.

Sok tényező közrejátszhat ugyanis abban, hogy miért figyelhető meg a betegek egy részénél az állapotuk javulása, és két nagyon fontos ilyen tényező a spontán gyógyulás, illetve a tünetek spontán, időbeli hullámzása. Vagyis felbukkant térdízület mit tegyen semmilyen kezelést sem kapnának a betegek, még imitált terápiát sem, egy részük némely esetben akkor is gyógyulást mutatna.

Ezért van, hogy a placebo hatás mértéke a legmegfelelőbb módon úgy állapítható meg, ha a placebo kezelést kapó betegcsoport gyógyulási arányait összevetjük egy olyan betegcsoport gyógyulási felbukkant térdízület mit tegyen, amelynek a tagjai semmilyen kezelést nem kapnak. Az úgynevezett nem-kezelt kontroll-csoport vagy természetes lefolyású csoport fontosságát a placebo hatás erejének megállapításában jól példázzák az antidepresszánsok terápiás eredményességére vonatkozó áttekintő tanulmányok meta-analízisek.

Az antidepresszánsok vizsgálatából ismert, hogy a depresszió nagyon jól reagál a placebo kezelésekre. Ha azonban ezt a számot összehasonlítjuk depresszióban szenvedő, de nem kezelt betegek gyógyulási arányaival, akkor egy még árnyaltabb képet kapunk mind a depresszióban alkalmazott placebo kezelések erejéről, mind pedig az antidepresszánsok észlelt terápiás hatásának összetevőiről lásd 2. Az ilyen vizsgálatok előtt ugyanis a résztvevőket mindig tájékoztatni kell arról, hogy a kísérletek során jó eséllyel placebo kontrollcsoportba lesznek besorsolva.

Kezelési módszerek

Ebből viszont az következik, hogy azok a páciensek, akik placebo terápiában részesülnek a klinikai vizsgálatok során, pontosan tudják, hogy egyáltalán nem biztos, hogy tényleges kezelést kapnak, ami viszont sok esetben csökkenti a placebo hatást, ahogy ezt már jó néhány tanulmány empirikusan is kimutatta Pollo és mtsai, ; Vase és mtsai, Végül meg kell említeni, hogy az elmúlt évben magának a placebo hatásnak a kutatása is egy önálló és az evidencia-alapú orvostudomány legszigorúbb kritériumainak megfelelő tudományterületté vált.

Két tényező járult hozzá ahhoz, hogy egyre letisztultabb tudás megszerzésére nyílt lehetőség a korábban kissé misztikusnak tűnő, bár rendszeresen alkalmazott placebo hatásról.

Egyfelől az ezredforduló tájékán megjelent néhány cikk, amely átfogó empirikus adatokra hivatkozva kételyét fejezte ki az iránt, hogy létezik-e egyáltalán objektív következményekkel járó placebo hatás Kienle és Kiene, ; Hróbjartsson és Gøtzsche, A placebo-szkepszis feltűnése azért bizonyult nagyon hasznosnak, mert olyan vitákat indított el, amelyek során a placebo hatás mérésére vonatkozó, részben már említett módszertani zűrzavarokat sikerült feltárni Hróbjartsson, A módszertani tudatosság fokozottabb megjelenése mellett még egy nagyon fontos tényező járult hozzá a placebo rejtély oldódásához, nevezetesen az, hogy az felbukkant térdízület mit tegyen évben, részben az agyi képalkotó eljárások legmodernebb technikáinak elterjedésével összefüggésben, jelentősen megszaporodtak a placebo hatás neurokémiai hátterét vizsgáló tanulmányok lásd 4.

Mi is akkor a placebo hatás? Specifikus és nem specifikus hatás, nyílt és rejtett terápiák hatékonysága A közgondolkodásban egy meglehetősen zavaros felfogás él arról, hogy tulajdonképpen mit is nevezhetünk placebo hatásnak.

Általában a következő három, egymásnak ellentmondó állítás foglalja össze az idevonatkozó nézeteket: A placebo hatás a terápiásan hatástalan eljárások terápiás hatása.

A placebo hatás a beteg megtévesztésén alapul és valójában emiatt működik. A placebo hatás a normál orvoslás során is jelen van. Az a állítás már önmagában ellentmondás, hiszen ha egy terápiát hatástalannak nevezünk, akkor az kizárja, hogy felbukkant térdízület mit tegyen mégis legyen valamilyen gyógyító hatása.

Persze megtehetjük, hogy különbséget teszünk a specifikus és a nem-specifikus hatás között amit hívhatunk biomedikális és nem-biomedikális hatásnak is. Egy terápiás céllal alkalmazott eljárás specifikus hatással rendelkezik akkor, ha meghatározott fizikai és kémiai folyamatokon keresztül a beteg számára terápiás értékkel bíró fiziológiai változásokat képes elindítani. A probléma ezzel a megközelítéssel az, hogy a placebo hatás is többnyire specifikus neurokémiai útvonalakon keresztül járul hozzá a beteg állapotának javulásához Miller és Kaptchuk, A mai tudásunk a placebo hatás működési mechanizmusairól már bőven elegendő annak kijelentéséhez, hogy tulajdonképpen nem is létezik olyan, hogy úgy általában placebo hatás, hanem sokkal inkább kell beszélni placebo hatásokról Benedetti, A placebo fájdalomcsillapítás például egészen más neurokémiai folyamatokon keresztül fejti ki hatását, mint amikor hatóanyag nélküli kezelésekkel befolyásoljuk az immunrendszer működését lásd 4.

Még ha fel is oldjuk az a állítás ellentmondásait azáltal, hogy különbséget teszünk a specifikus és nem-specifikus terápiás hatás között, az a állítás akkor is ellentmondásban lesz a c állítással, hiszen a normál orvoslás során fellépő placebo hatás felbukkant térdízület mit tegyen kötődik biomedikálisan hatástalan terápiák használatához.

Ugyanígy a b állítás is ellentmond c -nek, mert ha a placebo hatás tényleg a beteg megtévesztésén alapul, akkor a normál orvosi tevékenység nem indukálhat placebo hatást, hiszen annak során az orvosok tudatosan nem tévesztik meg a beteget. A c állítást ugyanakkor nem lehet elvetni, hiszen az nem pusztán egy gyakran hangoztatott nézet, hanem empirikus vizsgálatokkal is alátámasztott tény, amelynek a kimutatása nyílt és rejtett terápiák eredményességének az összehasonlításával lehetséges.

Egy terápia nyílt, ha a beteg informálva van arról, hogy mi történik vele, és tudatában is van a zajló terápiának, míg rejtett terápiáról akkor beszélünk, ha a beteg nincs tudatában annak, hogy éppen milyen kezelésben részesül lásd 1. Több vizsgálatban például jól ismert fájdalomcsillapítók, többek között a morfin és a ketorolac eredményességét tesztelték posztoperatív fájdalom kezelésében, nyílt és rejtett terápiás feltételek mellett.

Az első esetben az orvos adta be az injekciót a betegnek, miközben tájékoztatta is a beteget arról, hogy milyen hatóanyagot és milyen céllal juttat a szervezetébe.

Homorú-domború lencse

A rejtett terápia pedig úgy zajlott, hogy egy chip-vezérelt, programozott adagoló fecskendezte be a fájdalomcsillapítót a beteg infúziójába. Az eredmények azt mutatták, hogy a rejtett kezelések hatékonysága kisebb volt, mint a nyílt kezeléseké.

Például kiderült, hogy rejtett terápia esetén sokkal nagyobb adag kellett a fájdalomcsillapítókból ahhoz, hogy felére csökkentsék a fájdalom mértékét, mint nyílt terápia esetén. A különbséget az okozta, hogy a rejtett terápiák során nem tudott fellépni placebo hatás, amely viszont hozzáadódva az adott hatóanyagok által indukált biomedikális hatáshoz, jóval hatékonyabbá tette a nyílt terápiákat Amanzio és mtsai, ; Benedetti és mtsai, ; Colloca és mtsai, Kontextuális hatás, jelentés-válasz A placebo hatás meghatározásához tehát figyelembe kell venni, hogy nem pusztán az imitált, úgynevezett placebo terápiák esetleges gyógyító hatása, de az orvos-beteg interakció és a terápiás körülmények ilyen irányú hatása szintén a placebo hatás témakörébe tartozik.

Összességében a következő tényezők járulhatnak hozzá a beteg állapotának javulásához Miller és Rosenstein, : A kezelés-alapú hatás A placebo-alapú, megtévesztéshez köthető hatás Az orvos-beteg interakció és a terápiás körülmények hatása Spontán gyógyulás Ahhoz, hogy megérthessük, mi is az a placebo hatás, a felbukkant térdízület mit tegyen és a c típusú terápiás hatás közös és csak rájuk jellemző, lényegi elemeit kell megragadnunk.

Ezek a következőek: Bizonyos pszichológiai vagy még tágabban: mentális tényezőknek kulcsszerepet kell játszani a terápiás hatás kiváltásában. Fontos megemlíteni, hogy az i kritérium teljesüléséhez elegendő, ha a legtágabb értelemben vett mentális tényezők, mint amilyenek például felbukkant térdízület mit tegyen észlelési állapotok, nélkülözhetetlen szerepet töltenek be az adott hatás előidézésében. Ezt már csak azért is fontos nyilvánvalóvá tenni, mert mint látni fogjuk, állatok esetében is lehetséges placebo hatás indukálása kondicionálás segítségével, ami viszont nem feltételezi olyan pszichológiai folyamatok jelenlétét, amelyek magasabb kognitív funkciókhoz kapcsoltak lásd 4.

Az i-ii kritériumokat foglalja össze az a manapság egyre szélesebb körben elfogadott megközelítés, amely a placebo hatást kontextuális hatásként határozza meg Benedetti ; Miller és Kaptchuk, E szerint: A kontextuális hatás az a terápiás hatás, amelyet egy terápiás szituáció vagy folyamat pszicho-szociális kontextusa vált ki.

Ebből a definícióból egyértelműen következik, hogy a beteg megtévesztése nem szükséges feltétele a felbukkant térdízület mit tegyen hatás kiváltásának, hiszen a megtévesztés csupán egy módja egy olyan pszicho-szociális helyzet megteremtésének, amely elősegítheti a pozitív terápiás kimenetel elérését. Noha a kontextális hatás fenti definíciója a placebo hatás egy letisztultabb megértését teszi lehetővé, mint néhány korábban alkalmazott megközelítés, a benne található túlságosan általános megfogalmazás félreértéseket is okozhat.

Végül meg kell említeni, hogy létezik egy másik, főképpen az Egyesült Államokban használt meghatározása is a placebo hatásnak, amely az úgynevezett jelentés-válasz koncepcióra épül. E megközelítés a placebo hatást egy olyan fiziológiai válasznak tekinti, amelyet a terápia során használt tárgyak, illetve a terápia során történő események szimbolikus tulajdonságai váltanak ki.

Ahhoz, hogy jobban megérthessük ennek a felfogásnak a hátterét, érdemes a verbális kommunikációt példaként tekinteni. Amikor beszédet hallunk, akkor jórészt automatikusan különböző jelentéseket társítunk a hanghullámok keltette ingerekhez, aminek következtében már értelmes szavakként és mondatokként észlejük a levegő rezgését.

A szavak és a mondatok mégis főképpen a jelentésüknél fogva hatnak ránk, cselekedetekre sarkallnak, érzelmi válaszokat 911 kondroitin és glükozamin alkalmazásával. Ehhez hasonlóan, miközben a biomedikális orvoslás hajlamos kizárólag azokra a fiziológiai változásokra koncentrálni, amelyeket a kezelések felbukkant térdízület mit tegyen jellemzői váltanak ki, egy terápia során egyfolytában felbukkant térdízület mit tegyen van a betegre a terápia szimbolikus kontextusa is, vagyis az a jelentés, amit a beteg nagyrészt automatikusan a terápiás folyamat legkülönfélébb elemeihez társít.

Az orvos szavai, hanghordozása, metakommunikációja, a gyógyszerek színe, márkája, vagy például a gyógyító rituálé felépítése és összetettsége egyaránt reakciókat váltanak ki a betegből, a nekik tulajdonított jelentésüknél fogva Kaptchuk, ; Köteles és Bárdos,